下記のフォームで、検診予約やお問い合わせを承っております。 こちらはお問い合わせフォームであり、ご予約を確定するものではございません。 ご入力送信後、当医院よりご連絡(メールもしくは電話)させていただきますので、折り返し連絡をもって正式な予約確定となります。 ご希望の日時に添えない場合もございますが、何卒ご了承くださいませ。
(該当する項目のにチェックをお願いいたします 複数可)
(上記で「その他」を選択された方は入力必須です。)